Parcours du patient
En ce qui concerne l‘organisation / la structure du déroulement du traitement de patients admis à la Rehaklinik, on peut distinguer différentes phases qui ont chacune leurs propres objectifs.
L’organisation de ces phases peut varier selon le domaine de compétence / le service afin de répondre au mieux aux besoins, aux possibilités et aux limites des patients.
Dans toutes les phases, le patient est pris en charge par une équipe multidisciplinaire liée à l’unité. Une partie des activités thérapeutiques se déroule d’ailleurs en dehors du service, de manière transversale.
De plus, l’ensemble du parcours du patient est soutenu par une multitude de services non thérapeutiques, dont certains sont sollicités au quotidien et d’autres selon besoin. Citons par exemple le service informatique qui met à disposition l’outil Dossier informatisé du patient (DIP), le service d’hygiène, les services administratifs (facturation, RSSI, achat, restauration…).
Selon la phase, il existe différentes procédures à prendre en compte.
Le thème de la sécurité des patients joue un rôle important à toutes les étapes. Les risques liés au patient doivent être saisis et documentés. Certains risques, notamment ceux définis au niveau national, sont évalués dès l’admission du patient et documentés dans son dossier pour suivi : évaluation du risque de suicide, douleur, risque de chute, décubitus, dénutrition.
Les différentes phases du parcours du patient ne doivent pas être considérées comme des fenêtres chronologiques strictement séparées, mais s’enchaînent généralement de manière plus continue. Il est possible que toutes les phases ne s’appliquent pas nécessairement à tous les services.
Phase préadmission
la Rehaklinik reçoit la demande de traitement, en général accompagnée d’une lettre du médecin traitant. Les informations disponibles sont alors analysées et le service le plus approprié est averti. Selon le service (et les possibilités d’organisation du patient), un entretien préliminaire (*) est ensuite organisé afin de voir avec le patient quel type de traitement est possible et le plus approprié.
(*) Pour des raisons d’organisation, un tel entretien préalable n’a pas lieu pour les patients qui nous sont adressés sous le statut de la loi du 10 décembre 2009).
Phase admission
Le patient apprend à mieux connaître le service et se voit attribuer des personnes de référence (p. ex. médecin, infirmière, psychologue assistant social). Durant cette phase, le patient est également informé de toutes les questions organisationnelles/légales relatives à son traitement (p.ex. « dossier vert »).
L’anamnèse est complétée et, si nécessaire, le diagnostic est précisé, réévalué et complété. Les objectifs thérapeutiques sont ensuite définis ensemble avec le patient (et, si possible, ses proches). (Contrat d’alliance thérapeutique multidisciplinaire).
Phase thérapeutique
Le thérapie multiaxiale (bio-psycho-sociale) est effectuée.
Des évaluations régulières permettent de déterminer quelles approches thérapeutiques (par ex. pharmacothérapie, psychothérapie, co-thérapie) sont utiles et lesquelles ne le sont pas. L’évaluation peut être effectuée à l’aide d’instruments standardisés (HonOS,. BECK, ). Si nécessaire, des examens supplémentaires sont effectués et le diagnostic ou les objectifs thérapeutiques sont adaptés.
Phase de sortie
L’accent est davantage mis sur la préparation de la sortie et la phase qui suit. Cette transition est souvent particulièrement exigeante pour la plupart des patients et peut engendrer des risques supplémentaires. Durant cette phase, on vérifie par exemple si le patient est capable de se débrouiller seul en dehors de l’hôpital (sorties et visites à l’essai) et si les différents aspects de la santé (bio-psycho-social) ont été suffisamment pris en compte (le patient comprend-il le sens et les risques de la médication, l’adhérence, l’importance de l’exercice physique, une alimentation saine, la situation de logement, le travail, les contacts sociaux). Dans ce contexte, il est important de vérifier si un plan d’urgence est nécessaire et quel soutien est disponible après la sortie (famille, psychiatre, psychologue, médecin de famille, SPAD, soignants, …..).
Phase post-sortie
Parfois un suivi en ambulatoire par la Rehaklinik est planifié, ceci peut être fait dans un hôpital de jour, dans la policlinique ou avec le SPAD. L’évolution de la réinsertion est évaluée et, si nécessaire, l’intensité/le contenu de la thérapie est adapté. (p.ex. Ré-hospitalisation).
Nous effectuons également une évaluation globale de nos patients par appel téléphonique (« catamnèse ») trois mois après leur sortie. Cela nous permet d’estimer si les résultats de notre thérapie sont durables, si le processus d’intégration est stable ou progressif, ou s’il y a une détérioration nécessitant une réhospitalisation dans un hôpital aigu ou un renvoi vers leur médecin traitant.
Cette « catamnèse » est suivie également à des fins statistiques et intégrée dans les tableaux de bord de nos unités (BSC).